1.

قبول للدخول

تعليمات تحويل المريض:

1.   نفيدكم بأن المريض المذكور قد تم قبوله لدى مستشفى الملك فيصل التخصصي. نرجو الاتصال على مكتب الدخول قبل نقل المريض للتأكد من أن السرير متوفر وجاهز للمريض.

2.   نرجو تحديد الوقت المتوقع للوصول.

نرجو إرسال آخر مستجدات الحالة المرضية.   

شروط تحويل المريض:

1.   أن يكون المريض سعودي الجنسية.

2.      لغير السعوديين يجب أن يكونوا حاصلين على أمر ملكي  بالعلاج.

3.   بعد الانتهاء من معالجة المريض طبيا أو جراحيا، نرجو منكم التأهب لاسترجاعه وإكمال الرعاية اللازمة له.

على جميع المستشفيات المحولة مرضاها إلى مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث، أن تكون على أتم الاستعداد و تجهيز الإسعاف لنقل المريض.

Transfer Instructions:

a)     The above-named patient has been accepted for admission at King Faisal Specialist Hospital.  Please call admission office before sending the patients to KFSH to make sure that bed is available.

b)     Give the estimated time of arrival.

Give an updated report on status of your patient.

Conditions of Transfer:  Your patient is accepted for transfer on the following conditions:

a)     The patient is a Saudi citizen.

b)     Non-Saudi should have a Royal Order.

c)      Once the patient is medically or surgically treated, you may be asked to accept your patient back to your hospital for continued care.  Your prompt acceptance is required and appreciated.

Hospitals that transfer their patients to KFSH by ambulance should willingly send their ambulance to transfer their patient back to their hospital, if so needed.

Acceptance for Admission

1

2

تحديث الحالة للمريض لمرضى التنويم المباشر

تحديث لحالة المريض في حالة تأخير موعد تنويم المريض أو شك في الحالة

NOTIFY KFSH & RC FOR ANY CHANGES IN THE PATIENT’S CONDITION IN THE LAST 12 HOURS AND/OR PRIOR TO TRANSFER.

Direct Admission Patient Condition Update

2

3

قبل قبول الحالة

·     تعهد بقبول الحالة بعد علاجها
نفيدكم بأن المريض المذكور أعلاه تم إحالته لمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث، وبصفتي الطبيب المعالج للمذكور، فإنني أتعهد بمتابعة حالته بعد عودته واستكماله كافة إجراءات العلاج الطبي والجراحي من قبل مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث.

·     كما أود التأكيد على استعداد المستشفى بتوفير سيارة إسعاف لنقل المريض إلى مستشفى الملك فيصل التخصصي وإرجاعه مرة أخرى إلى المستشفى متى ما طلب منا ذلك. 

أني أؤكد التزامي بالتعهد أعلاه نيابة عن المستشفى وكشروط ملزمة لقبول المريض لدى مستشفى الملك فيصل التخصصي، وأنني على علم بأن المستشفى التخصصي سوف يستكمل إجراءات قبول المريض بناءاً على توقيع هذا النموذج.       

·   The above-named patient has been referred to King Faisal Specialist Hospital. As the referring physician, I guarantee that after the patient has been medically and/or surgically treated at KFSH, our Hospital will promptly accept back the patient for continued care.

·   I also provide assurance that our Hospital will be willing to send our ambulance to King Faisal Specialist Hospital to transfer the patient back to our Hospital, if so needed.

·   I am making the above assurance on behalf of our Hospital and as conditions for acceptance of our patient to KFSH. I understand that KFSH will process the patient’s admission upon receipt of this signed form.

Patient Pre-Acceptance

3

4

إعادة قبول مريض بعد اكتمال علاجه

الرجاء التعهد بقبول المريض بعد اكتمال علاجه بمستشفى الملك فيصل التخصصي

نرجو إرسال فاكس بالقبول على رقم الفاكس الموجود. 

JUST TO INSURE ACCEPTING THE PT BACK TO YOUR HOSPITAL AFTER RECIVEING TREATMETN IN KFSHRC

Patient Re-Acceptance

4

5

طلب معلومات عن حالة مريض

مريض في قائمة الانتظار وطال انتظاره يطلب معلومات من المستشفى المحاول عن حالة هل يحتاج التنويم أم لا

In order to take appropriate action from our end, we would appreciate your assistance on the items checked below:

Please send us an updated medical report and imaging studies on the above patient

Patient’s contact telephone numbers

Please inform us of status of the patient (check available boxes below)

Alive, Dead, Stable, Critical, Stretcher, Wheelchair

Patient Status

5

6

تحويل مريض إلى مستشفى آخر لتنويمه

قد يحول مريض من مدينة غير مدينة المريض الأصلية لسبب ما مثل حادث فيطلب المريض تحويله إلى مستشفى أخر

The patient has completed his/her treatment at KFSH & RC, and requires nursing care only.  We would like to request your assistance to transfer this patient to your Hospital.

Notice of Patient Referral

6